Aids - ontem, hoje e amanhã

Tivemos o duvidoso privilégio, como infectologistas, de ver uma doença ser reconhecida, uma pandemia se alastrar numa época em que não havia terapêutica possível, com implicações sociais dessa sexualmente transmissível tão evidentes quanto as que vieram com a sífilis: preconceito e rejeição. Claro que a moléstia não nasceu nos anos 1980. Estudos genéticos dos vírus responsáveis, o HIV-1 e o HIV-2, mostram várias passagens de primatas ao homem, provavelmente nas décadas iniciais do século 20, ou pouco depois.O primeiro caso bem documentado de aids, se bem que retrospectivamente, é de um marinheiro norueguês que fizera frequentes viagens à África e morreu em 1960: materiais de autópsia e lâminas histológicas de arquivo permitiram recuperar dali o genoma do HIV. Quando o problema foi reconhecido por dois marcadores, o sarcoma de Kaposi e a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, em jovens homossexuais, não se sabia da etiologia viral e hipóteses estranhas foram aventadas, como a ação imunossupressiva do sêmen. O que parecia claro desde o início era a gravidade da doença, participando infecções oportunísticas sérias, tumores como linfomas, demência e morte. Não estávamos acostumados com enfermidade infecciosa matando homens jovens, muito menos sem tratamento conhecido. Os profissionais de saúde que atendiam esses pacientes tinham de se haver com os preconceitos sociais exacerbados, auxiliados por todas as mesquinharias disfarçadas sob ponto de vista moral ou religioso, estigmatizando e culpando as vítimas. E de lidar com a sensação de impotência e perda, por não haver remédio disponível. Quando surgiu o primeiro, o AZT, foi um alívio, embora isoladamente não seja dos medicamentos mais eficientes.O que teria sido da humanidade se esse mal tivesse surgido no século 17 ou 18, quando a medicina ainda não evoluíra? O impacto seria devastador. A pesquisa biomédica logrou isolar o agente causal, o HIV, em 1984, desenvolver testes de laboratório para o diagnóstico do estado de portador em 1985, propiciar medicações efetivas alguns anos após e conseguir capacidade de modificar a evolução. A descoberta dos inibidores não nucleosídeos do HIV e, depois, dos inibidores de protease levaram a potentes misturas de fármacos, o famoso coquetel, capaz de deixar não detectáveis quantidades mínimas do RNA viral no sangue. Em certo momento julgou-se a cura ao alcance, subestimando a capacidade do vírus de se enfurnar seja em santuários protegidos onde as drogas não penetram, seja como provírus: a cópia em DNA do RNA viral dentro de células humanas. A infecção pelo HIV neste ponto se assemelha ao câncer, pois não se consegue erradicar do organismo todas as células que contêm o DNA viral. Remissões são obtidas, até longas, mas atualmente apenas isso.Os progressos foram contínuos. Na pesquisa básica desvendou-se como o HIV se liga às células-alvo, macrófagos e linfócitos CD4. Criou-se um modelo experimental da enfermidade com o vírus da imunodeficiência símia (SIV) e se descobriram novos fármacos que agem em quase todas as fases do ciclo viral: inibidores de fusão dirigidos ao vírus, da ligação do vírus com seus receptores em macrófagos e linfócitos, do metabolismo do vírus e da enzima que transcreve o RNA viral do DNA nuclear do homem. Todos esses antivirais, se usados continuamente e com aderência ao tratamento, conseguem deter a progressão.Vimos também mudança importante dos governos ante a pandemia: de atitude passiva, sem compromisso com os acometidos pela virose, passaram a ativa luta contra o infortúnio, fornecendo gratuitamente as medicações. No Brasil isso foi brilhante e permitiu manter a epidemia sob controle, reduzindo consideravelmente a mortalidade. O precedente de dar remédios gratuitos a pacientes valeu para que posteriomente outras patologias, como hipertensão arterial e diabetes, pudessem contar com igual iniciativa. Uma vantagem não imaginada do citado fornecimento é que pacientes com menores cargas virais não transmitem a doença. Logo depois se percebeu que o tratamento de grávidas contaminadas pode prevenir a infecção vertical e, com isso, a aids por essa forma de transmissão passou a ser muito menos frequente.A última novidade é a possibilidade de cura. Já existe uma bem documentada, a de famoso paciente de Berlim, referente a heterozigoto e mutação para o receptor de macrófago do HIV, que desenvolveu aids; os homozigotos para essa variação são naturalmente resistentes à infecção. Provavelmente por ser heterozigoto teria menos vírus em reservatórios. Ele desenvolveu leucemia mieloide aguda e quem o atendia escolheu um doador homozigoto pertinente a essa variante para fazer um transplante de medula óssea, que foi bem-sucedido: a carga viral, já era baixa, ficou indetectável mesmo em testes mais sensíveis. A certa altura os medicamentos contra o HIV foram suspensos e continua indetectável a carga viral. Outros dois casos de transplantes de células-tronco do sangue parecem curados, além de uma criança que nasceu de mãe contaminada: ela mostrava positividade, recebeu tratamento e, suspenso este, o vírus não voltou a ser detectado. São casos esporádicos, mas dão a esperança de sucesso total possível. E talvez existam outras situações não devidamente documentadas.A grande frustração é relativa à vacina. Sabia-se que imunizar contra retrovírus não é fácil, tanto que não há nenhuma eficiente em animas infectados por esses microrganismos. As experiências em tentativas para conseguir algo valioso têm sido decepcionantes. A melhor solução, considerado percalço desse tipo, sexualmente transmissível, cujo controle depende de adesão estrita ao tratamento, é a vacina, que não exige educação, mudança de comportamento e motivação de toda a população.E amanhã, como vai ser? Temos confiança em que a engenhosidade humana consiga a vacina e cremos que a profilaxia pré-exposição vai permitir a diminuição marcante da disseminação do indesejável malefício. Os problemas logísticos e financeiros ligados ao uso em grande escala dessa modalidade de prevenção, todavia, assustam os governos - o nosso incluído.PROFESSOR EMÉRITO DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP E PROFESSOR-DOUTOR EM MEDICINA